慢性咳嗽/喘息
咳嗽とは
咳嗽は患者さんが医療機関を受診する最も多い訴えの一つです。咳をすると体力が奪われ、生活の質が著しく低下します。また結核菌などの感染症を周囲に広げることにもなります。そのため早急に原因を確定し、対処する必要があります。
咳嗽には喀痰をともなう湿性咳嗽と、喀痰を伴わないか少量の粘液性喀痰のみを伴う乾性咳嗽があります。咳嗽の持続期間も重要で、発症３週間以内のものを急性咳嗽、３週間以上のものを遷延性咳嗽、８週間以上続く場合を慢性咳嗽と呼びます。
考えられる原因・疾患
咳嗽の原因を考えるうえで、持続期間や喀痰の有無は重要です。表１と表２に急性咳嗽および遷延性・慢性咳嗽の原因疾患を示しました。表からわかるように急性咳嗽の原因の多くは感冒を含む気道感染症であり、慢性咳嗽では感染症が原因となることはまれです。急性咳嗽の原因は多岐にわたりますが、頻度が最も高いのはウイルス性普通感冒であり、遷延性慢性咳嗽では咳喘息、鼻漏症候群、胃食道逆流、副鼻腔気管支症候群が多く見られます。
診断
問診
まず咳の持続期間、季節性の有無、夜間～早朝に悪化することが多いのか、喀痰、発熱、呼吸困難の有無、咽喉頭の違和感の有無、副鼻腔炎の有無、ACE阻害剤（降圧剤）の服用の有無、咳が食事に影響されるか、喫煙歴などを詳しくおききします。問診の段階で咳嗽の原因のおよその見当をつけ、必要に応じて以下の検査を行っていきます。
画像検査
1～2週間以上持続する咳嗽では肺炎、肺癌、肺結核など除外するため胸部X線写真を撮影します。一般に咳嗽のみの症状で胸部CTまで撮影することは少ないですが、気管支結核、肺癌や気管支拡張症などでは胸部CTを撮影して初めて病変が明らかとなることがあります。鼻症状を伴う際は副鼻腔X線写真を撮影することがあります。
血液検査
白血球数とその分画、CRP、総IgE抗体、特異的IgE抗体など検査します。
喀痰検査
一般細菌、抗酸菌塗抹・培養、細胞診検査が重要である。咳喘息やアトピー咳嗽では喀痰好酸球数が増加していることがあります。自発痰が得られないときは高張食塩水を吸入して痰の喀出を促す誘発喀痰検査を行うこともあります。
呼吸機能検査
換気の機能を調べる非常に重要な基本的な検査であり、できるだけ施行することが望まれます。咳喘息では軽度の閉塞性換気障害や気管支拡張剤により可逆性を認めることがあります。間質性肺炎では拘束性換気障害を多く認めます。
呼気NO検査
気道炎症の程度を評価するために行われる簡便で非侵襲的な検査です。呼気中のNO濃度は間接的に好酸球性炎症を反映しており咳喘息で高値を示します。
気管支鏡検査
気管支鏡検査は胸部画像検査で異常がみられないことがある気管・気管支腫瘍、気管・気管支結核、気道内異物などの診断に有用です。気管支鏡検査で異常が見られた場合、診断のため、経気管支生検や細菌学的検査などを行います。気道内異物の場合は治療的に異物の摘出を行うことができます。
治療
咳嗽の治療は、すぐ鎮咳剤を処方するということは出来るだけ避けて、咳嗽の原因を確定しそれに応じて治療する必要があります。多くはその原因に対する治療を行えば咳嗽は改善します。しかしそれでも改善が不十分な場合は鎮咳剤の処方を行います。
遷延性・慢性咳嗽の中にはどんなに検査を行っても原因疾患の確定が困難なこともあり、その場合は最も原因である可能性の高い疾患の治療薬の効果を判定して診断する治療的診断が行われることがあります。また我が国で頻度が高い咳喘息は普通鎮咳剤が無効であり、逆に他疾患では効果がみられない気管支拡張剤が著効します。気管支拡張剤による治療効果は1週間程度で判定できます。
当院での取り組み
慢性咳嗽について昨今非常に意識が高まっており、多くの呼吸器内科専門医以外の先生方から患者さんをご紹介いただいております。またインターネットの影響もあると思いますが、患者さん自ら咳喘息を疑って当院を受診されるケースも増えています。当院は咳嗽の診断治療に精通したスタッフがそろっており、皆さんの期待に応えるべくできる限り咳嗽の原因を確定し治療を行ってまいります。
表１ 急性咳嗽の原因
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1.胸部X線異常を認める疾患 肺血栓塞栓症 肺炎、胸膜炎、肺結核 原発性・転移性肺腫瘍 間質性肺炎 気胸
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2.感染性疾患
普通感冒、急性気管支炎、マイコプラズマ感染症、百日咳、インフルエンザウイルス感染、RSウイルス感染 -
3.遷延性慢性咳嗽の原因疾患の初発疾患
気管支喘息、咳喘息、胃食道逆流、アトピー咳嗽、ACE阻害薬 -
4.希な疾患
気道内異物など
表２ 遷延性、慢性咳嗽の原因
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1.乾性咳嗽
感染後咳嗽、咳喘息、アトピー咳嗽、胃食道逆流、後鼻漏症候群、間質性肺炎、百日咳、心因性習慣性咳嗽、ACE阻害薬 -
2.湿性咳嗽
副鼻腔気管支症候群、慢性気管支炎 -
3.不定
気管・気管支の腫瘍・結核
気管支喘息とは
気管支喘息（以下、喘息と略します）は気管支に慢性の炎症がおこる病気です。そのため気管支が発作的に狭くなったり、痰が増えたりし、「ヒューヒュー」「ゼイゼイ」といったり息が苦しくなる発作がみられます。この発作は自然に改善することもありますが、多くは治療が必要です。重症の発作では死に至ることもあります。また喘息は完全に治すことは難しいと考えられていますが、治療により発作を起こしにくくし、健康な人とほぼ同じ生活を送ることができます。
症状
ゼイゼイする、咳が出る、息が苦しいなどの症状が発作時に出現します。これらの症状は夜間や早朝に多いのが特徴です。発作は安静にしていれば自然におさまることもありますが、どんどん進行し、会話することも困難な状態になることがあります。
喘息の症状が悪くなる原因
アレルゲン（アレルギーを起こす原因物質）暴露、呼吸器感染症、激しい運動、天候、アルコール、薬、ストレス、月経などがあります。
診断
上記のような症状を繰り返し、心臓病など他の疾病が否定された場合に喘息と診断します。診断に一番重要な情報は症状と経過です。いつ症状が始まったのか、どんな咳や痰がでるのか、喘鳴（「ヒューヒュー」「ゼイゼイ」いうこと）の有無や程度などに注意して下さい。また肺機能検査、血液検査、胸部X線検査、呼気NO検査、喀痰検査が診断に役立ちます。
治療
喘息の治療には大きく分けて、発作による症状を緩和する治療（急性期治療）と、発作を起こしにくくする治療（長期管理治療）の２つがあります。発作の程度や回数からどのような治療を行うか決定します。
急性期治療
発作による息苦しさをとることが目標です。
酸素吸入
体に酸素が足りない時は、酸素吸入を行います。命にかかわるような発作の時は人工呼吸器をつけることもあります。
短時間作用型β2刺激薬（吸入）
発作で狭くなった気管支を広げるために行います。効果が速く、発作時には第一選択となる治療です。20～30分間隔で繰り返し吸入する場合があります。
副腎皮質ステロイド薬（点滴、内服）
気管支拡張剤で十分な効果が得られない場合に、副腎皮質ステロイドの全身投与（点滴、内服）を行います。内服と点滴で効果に大きな差はありません。効果発現には2～4時間かかります。短期間で使用する場合は副作用に関してほとんど心配する必要はありません。
アミノフィリン点滴静注
以前はよく使用されていましたが、最近は上記の治療で十分改善しない場合に限り点滴することがあります。
長期管理治療
吸入ステロイド薬
喘息の長期管理で最も重要な薬です。気管支の炎症を抑えるために使用します。喘息は発作がなくても気管支の炎症は続いているため、症状がなくても吸入する必要があります。いろいろな器具、剤型がありますので、患者さんに適したものを選びます。吸入後はうがいが必要です。
長時間作用型β2刺激薬（吸入、貼付）
気管支を広げる効果があり、一日一回から二回吸入します。喘息ではこの薬を単独で使用することはありません。吸入ステロイド薬でコントロール不十分な場合、追加薬として使用します。そのため吸入ステロイド薬との配合薬がよく用いられます。
ロイコトリエン受容体拮抗薬
気管支の炎症に関係しているロイコトリエンの作用を抑える薬です。吸入ステロイド薬でコントロール不十分な場合、追加薬として使用します。
テオフィリン徐放製剤
昔から使われてきた薬ですが、現在は吸入ステロイド薬でコントロールが不十分な場合、追加薬として用いられています。
長時間作用性抗コリン薬
もともとCOPD治療に広く用いられていた薬です。高用量の吸入ステロイド薬や長時間作用型β2刺激薬の治療でも喘息症状が残る場合に使用すると呼吸機能がさらに改善し、増悪予防効果があります。
生物学的製剤
高用量の吸入ステロイドに加えて複数の抗喘息薬を使用しても十分な効果が得られない場合、喘息診断の再確認および他疾患の除外、併存症の診断と治療、アレルゲンなどの増悪因子の回避、服薬アドヒアランスや吸入主義の改善を行います。それでも十分な効果が得られないときは生物学的製剤の導入を検討します。喘息で使用する生物学的製剤にはオマリズマブ、メポリズマブ、ベンラリズマブ、デュピルマブ、テゼペルマブの５種類があり、いずれも注射薬(皮下注射)で自己注射できるものもあります。喘息の病型により効果が異なるため、薬剤選択にあたっては血中好酸球数、呼気中一酸化窒素濃度(FeNO)、血清総IgE値、アレルゲン特異的IgE抗体などのバイオマーカーの測定が必要になります。すべての喘息に効果があるわけではありませんが、上記バイオマーカーが高い患者では効果が期待できます。
抗IL5抗体（メポリズマブ）
症状がコントロールできない重症喘息に使用する薬で、特に血液中に好酸球が増加している場合効果が期待できます。
その他の薬剤・療法など
喘息を悪化させるアレルゲンなど原因物質がわかっている場合は、これら因子をできるだけ除去するようにします。また薬による治療より効果は劣りますが特定の抗原に対する減感作療法も行われています。喫煙は能動、受動にかかわらず、喘息を悪化させますので、本人はもちろん家族も禁煙しなければなりません。
当院での取り組み
喘息は根治が難しい病気であり、長期にわたる治療が必要です。しかしプロ野球選手やオリンピックの金メダリストにも喘息を治療しながら活躍を続けている方々がいるように、適切な治療を行えば日常生活が制限されることはほとんどありません。
当院では病歴、胸部X線検査、肺機能検査、呼気NO検査、喀痰検査などから喘息の診断を慎重に行い、患者さんの喘息の状態にあわせて、吸入ステロイド薬の量を設定し、場合により長時間作用型β2刺激薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤など追加します。これでほとんどの喘息患者さんの症状コントロールが、外来通院で可能です。
また難治喘息や発作が続く場合は入院治療も行います。